marți, 29 septembrie 2009

Schimbarile la TARV de linia a doua se produc mai repede acolo unde testarea incarcaturii virale este disponibila

Testarea incarcaturii virale in regiunile cu resurse limitate duce la schimbarea la terapia de linia a doua mai devreme si la numere de CD4 mai mari in comparatie cu testarea doar a CD4, raporteaza Colaborarea pentru Terapia Antiretrovirala in Tarile cu Venituri Scazute (ART-LINC), din cadrul Bazei de Date Epidemiologice Internationale pentru Evaluarea SIDA (IeDEA), in editia din 10 septembrie a AIDS.

Numarul de CD4 scazut la initierea terapiei antiretrovirala (TARV) a reprezentat un bun prezicator al schimbarii in programele cu sau fara monitorizarea incarcaturii virale. Aceasta descoperire sustine argumentele pentru initierea mai timpurie a terapiei antiretrovirale pentru a reduce mortalitatea ridicata in primele luni de TARV precum si a ajuta la mentinerea schemelor de tratament de prima linie.

Caracterul practic si raportul cost-eficienta ale monitorizarii incarcaturii virale pe scara larga la persoanele aflate sub terapie ARV in locatiile cu resurse limitate, au reprezentat probleme dezbatute pe larg in decursul ultimului an.

Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca acest lucru este folositor, dar nu esential, intr-o abordare a sanatatii publice in ceea ce priveste tratamentul antiretroviral. Cu toate acestea, lipsesc dovezi ale impactului pe termen lung al esecului virusologic asupra tratamentului de linia a doua.

Expunerea crescuta la terapia antiretrovirala in locatiile cu resurse limitate in ultimii ani creste riscul de rezistenta, si esecul terapeutic rezultat din acest fapt, si nevoia, crescuta dintotdeauna ca urmare a acestor lucruri, de a trece pacientii pe alte scheme terapeutice de linia a doua.

In timp ce monitorizarea incarcaturii virale este o practica des intalnita pentru diagnosticarea esecului terapeutic si reprezinta un ghid pentru schimbarea la un regim alternativ in tarile industrializate, utilizarea sa in tarile cu resurse limitate este restrictionata din cauza costului si accesibilitatii.

In aceste regiuni, deciziile referitoare la tratament sunt luate pe baza increderii in examinarea clinica si, cand este posibil, pe numarul de CD4. Acest lucru poate duce la schimbarea intarziata a schemei de tratament, crescand riscul de rezistenta si afectand in mod negativ rezultatele pe termen lung. Terapiile de linia a doua reprezinta optiunea finala pentru multe dintre tarile cu resurse limitate.

In schimb, unele studii au descoperit ca au loc schimbari nenecesare de tratament la un mare numar de pacienti care intampina scaderi ale celulelor CD4 fara sa aiba esec virusologic. In aceste cazuri lipsa testarii incarcaturii virale conduce la schimbari catre un tratament de linia a doua mai scump, utilizare insuficienta a tratamentului si diminuarea optiunilor de tratament viitoare.

ART-LINC este o retea de cercetare multi-nationala, colaborativa formata din mai multe clinici si cohorte care ofera TARV persoanelor seropozitive care traiesc in regiuni cu resurse limitate din Africa, Asia si America Latina. Datele de la aceste programe sunt colectate pe baza caracteristicilor pacientilor si a rezultatelor tratamentului.

A fost intreprins un studiu de mai multe cohorte format din 17 programe din 14 tari. Toate regiunile au monitorizat numarul de celule CD4 si au oferit acces la schemele antiretrovirale de linia a doua. Zece dintre locatii au monitorizat incarcatura virala. Rata schimbarii, timpul pana la schimbare si motivele pentru care s-a schimbat au fost comparate intre locatiile care ofereau monitorizarea incarcaturii virale si cele care nu o ofereau.

Dintr-o baza de date de aproape 35.000 pacienti, au fost analizate datele de la 20.113 pacienti. 31,7% (6.369) proveneau din programe cu o monitorizare de rutina a incarcaturii virale si 82,5% (16.591) din Africa Sub-Sahariana.

Numerele medii de CD4 la inceputul terapiilor au fost mai reduse in programele unde a existat si monitorizarea incarcaturii virale decat in programele unde nu a existat (97 celule/mm³ in comparatie cu 129 celule/mm³). In locatiile cu si fara monitorizarea incarcaturii virale, cele patru scheme terapeutice de prima linie cel mai des intalnite au fost lamivudina (3TC, Epivir) cu stavudina (d4T, Zerit) sau zidovudina (AZT, Retrovir), combinate cu efavirenz (EFV, Stocrin) sau nevirapina (NVP, Viramune).

576 pacienti (2,9%) au schimbat la o schema de linia a doua. Rata schimbarii a fost mai ridicata in programele cu o monitorizare a incarcaturii virale decat in cele unde nu s-a facut: 3,2 schimbari per 100 ani persoane (intre 2,8 si 3,6; incredere 95%) in comparatie cu 2,0 schimbari per 100 ani persoane (intre 1,8 si 2,3; incredere 95%). Schimbarea a avut loc mai devreme in programele unde a existat acces la monitorizarea incarcaturii virale. Timpul mediu de schimbare in programele cu monitorizare a fost de 16,3 luni in comparatie cu 21,8 luni la cele fara.

Mai putini pacienti au schimbat in anii calendaristici mai recenti decat in anii de inceput a terapiei antiretrovirale. Autorii au notat ca acest lucru nu a avut legatura cu cresterile numerelor de CD4 la initierea TARV, ci mai degraba reflecta schimbarile in modalitatea de abordare la persoanele care au inceput terapia la inceputul anilor 2000.

Schimbarea la terapia de linia a doua a fost mai des intalnita in programele cu acces la monitorizarea incarcaturii virale in timpul lunilor 7-18 care au urmat initierii terapiei ARV, la fel in timpul lunilor 19-30 si mai putin in timpul lunilor 31-42. Aceste rezultate au fost similare pentru toate schemele terapeutice de prima linie.

54,9% (316 pacienti) care au trecut la terapia de linia a doua, au schimbat ambii inhibitori nucleozidici de revers transcriptaza (INRT).

Numarul mediu de CD4 la momentul schimbarii in programele cu monitorizare a fost de 161 celule/mm³, in comparatie cu 102 celule/mm³ in cele fara.

Numarul de CD4 scazut la initierea terapiei, dar nu si stadiul clinic, a reprezentat un prezicator pentru schimbare in toate locatiile.

Dintre cei 576 de pacienti care au schimbat, 42% (241) au prezentat motive pentru schimbare: 74% (179) din cauza esecului terapeutic, 10% (25) din cauza toxicitatii si cei 15% (37) care au ramas, din alte motive. 399 (69,3%) au avut numarul de CD4 masurat cand au schimbat; 153 (26,6%) au avut o masurare a incarcaturii virale, si 118 (20,5%) pe amandoua. Dintre acestia, 66%, sau 263 pacienti, au prezentat esec imunologic, esec virusologic, sau amandoua.

Autorii evidentiaza ca aceste locatii din studiul lor sunt acelea cu sisteme de inregistrare medicala, acces la masurari ale CD4 si scheme terapeutice de linia a doua, si prin urmare nu sunt reprezentative pentru toate regiunile din tarile care ofera terapie antiretrovirala.

In plus, ei adauga ca nu au luat in analiza esecul clinic, nu a existat informatie despre aderenta sau rezistenta la medicamente, iar informatiile despre motivele pentru schimbare au existat numai pentru un numar de pacienti.

Autorii citeaza un chestionar recent din mai multe tari realizat de OMS care a evidentiat o variabilitate considerabila in ratele de schimbare la terapia de linia a doua. Autorii nu cred ca diferentele semnificative in rezistenta primara la INRT-uri sau inhibitorii non-nucleozidici de revers transcriptaza (INNRT) reprezinta cauza schimbarii, ci mai degraba accesibilitatea la monitorizarea incarcaturii virale si diferentele in practica medicala in si intre tari. Ei citeaza exemplul din Africa de Sud intre doua programe din Cape Town, unde terapia a fost schimbata dupa doua masurari ale incarcaturii virale peste 5.000copii/ml in Khayelitsha, pe cand in Gugulethu schimbarea a avut loc la 1.000 copii/ml.

Ca urmare a identificarii faptului ca in programele cu acces la monitorizarea incarcaturii virale pacientii schimba mai repede si la un numar de CD4 mai ridicat, autorii sugereaza ca viitoarele studii „sa examineze care sunt consecintele clinice ale schimbarii mai timpurii sau mai tarzii”. De asemenea „studiile viitoare trebuie sa determine frecventa optima pentru determinarea numarului de CD4 si masurarea incarcaturii virale pentru a maximiza eficienta costurilor si pentru a optimiza efectele asupra pacientilor in tarile cu resurse limitate”, au concluzionat ei.

Articol tradus de Asociatia SENS POZITIV, cu acordul Organizatiei NAM, articolul original se gaseste aici.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu