luni, 13 iulie 2009

Dovezi suplimentare despre schimbarile de tratament inutile in absenta testarii incarcaturii virale

Au aparut dovezi suplimentare ca o parte substantiala dintre schimbarile la tratamentul de linia a doua intr-o tara saraca, facute in absenta testarii incarcaturii virale, sunt nenecesare si duc la o crestere evitabila a costurilor medicamentelor, din moment ce persoanele primesc scheme mai scumpe.

Este posibil ca descoperirile, publicate in editia din 1 august a Clinical Infectious Diseases, sa ofere sprijin aditional cererilor ca testarea incarcaturii virale sa devina mai accesibila in tarile sarace, in scopul de a se confirma cazurile de suspectare a esecului terapeutic.

In tarile dezvoltate, oricine primeste tratament este supus testarii regulate a incarcaturii virale in scopul de a detecta reculul viral si esecul terapeutic. Schimbarile la un nou tratament au loc daca se detecteaza reculul viral, din moment ce schema existenta devine ineficienta datorita rezistentei la medicamente, o data ce reculul apare.

In tarile slab dezvoltate testarea incarcaturii virale este foarte rar disponibila datorita costurilor si lipsei de laboratoare bine echipate.

Prin urmare esecul primei scheme terapeutice poate fi detectat doar prin monitorizarea scaderii numarului de CD4 sau prin urmarirea aparitiei simptomelor clinice.

S-a ajuns la concluzia ca monitorizarea doar a numarului de CD4 va duce in primul rand la intarzierea identificarii unui mare numar de cazuri de recul viral, datorita timpului scurs intre aparitia reculului viral si pierderea ulterioara de celule CD4 datorata replicarii virale necontrolata. A existat teama ca, consecinta majora ar fi ca un numar mare de pacienti ar devolta rezistenta de inalt nivel la unele medicamente de linia a doua.

Oricum cercetarile prezentate la Conferinta despre Retrovirusuri si Infectii Oportuniste din februarie anul acesta au aratat ca schimbarile de tratament pe baza numarului de CD4 erau adesea nenecesare, deoarece pacientii adesea continuau sa aiba incarcatura virala nedetectabila in ciuda unui declin al numarului de CD4. Cercetatorii care au realizat studiul, in Uganda, au sugerat ca infectiile precum malaria ar putea cauza scaderile temporare ale numarului de CD4.

De asemenea ei au estimat ca intr-o cohorta de 125 pacienti care au intampinat scaderea CD4, 107 ar fi schimbat la o schema terapeutica de linia a doua mai scumpa, adaugand 75000$ la costurile bugetului programului de tratament.

In prezent, cercetari din vestul Keniei au confirmat ca lucrurile observate in Uganda reprezinta o problema comuna.

AMPATH, un serviciu de colaborare intre Universitatea Moi si clinicile locale din regiunea Eldoret, vestul Keniei, a realizat teste de incarcatura virala la toti pacientii care primeau TARV (terapie antiretrovirala) si care prezentau semne imunologice de esec terapeutic (o scadere a celulelor CD4 de cel putin 25% de-alungul ultimelor sase luni).

Studiul retrospectiv a identificat 149 pacienti care au fost suspectati de esec terapeutic. Dintre acestia, 58% s-a dovedit ca inca aveau incarcatura virala sub 400 copii, si chiar si in randul celor 42 care au intampinat un declin al CD4 mai mare de 50% in timpul ultimelor sase luni, 43% (18) inca aveau incarcatura virala sub 400 copii, indicand ca nu era nevoie de schimbarea tratamentului in acele cazuri.

Printre cei cu un numar de celule CD4 peste 200 in momentul suspectarii esecului terapeutic, doua treimi (66%) aveau o incarcatura virala sub 400 copii, comparativ cu 41% dintre aceia cu un numar de celule CD4 sub 100 celule/mm3.

In momentul in care clasificarea gresita a fost analizata in concordanta cu procentul de celule CD4, mai degraba decat numarul absolut, a devenit clar ca cel mai mare risc de esec terapeutic ‚adevarat’ a aparut la aceia cu un procent de celule CD4 sub 10 (65% aveau incarcatura virala peste 400 copii, comparativ cu doar 26% dintre aceia cu un procent CD4 intre 20 si 29).

Analiza logistica a regresiei a aratat ca, clasificarea gresita a esecului terapeutic a fost mai probabila daca pacientul avea un numar de CD4 mai mare, o durata mai scurta a tratamentului si o scadere mai mica a procentului de celule CD4.

”In studiul nostru, a existat o probabilitate ridicata de esec daca pacientul avea un numar de celule CD4 <200> 20 luni; a existat o probabilitate scazuta de esec al terapiei daca pacientul avea un numar de CD4 de <300>200 celule/ul si se afla pe terapie de <12 luni”.

La clinicile AMPATH testarea incarcaturii virale este acum obligatorie in toate cazurile de suspectare a esecului terapeutic, insa, autorii declara: „Recunostem faptul ca ... monitorizarea virusologica selectiva ar putea sa nu fie disponibila instant. Aceste rezultate sugereaza necesitatea reexaminarii recomandarilor despre monitorizarea imunologica in regiunile slab dezvoltate”.

Ei sugereaza ca folosirea procentelor CD4 ar putea imbunatati sensibilitatea monitorizarii imunologice pentru esecul terapeutic, insa sustin ca descoperirile lor necesita evaluare si in cadrul altor populatii inainte de a fi trase concluzii generale.

De asemenea ei au notat ca studiul de simulare anterior, realizat de Profesorul Andrew Phillips, care a gasit doar beneficii modeste ale monitorizarii CD4 si incarcaturii virale in momentul compararii cu monitorizarea clinica in regiunile sarace, cu referire la raportul cost-eficienta, s-a axat pe presupunerea ca, clasificarea gresita a esecului terapeutic s-a realizat doar la 19% dintre cazuri.

Ei au notat cateva limitari: faptul ca ei nu au putut sa verifice valorile incarcaturii virale si ale CD4; o intarziere medie de doua luni intre testarea CD4 si testarea incarcaturii virale; si lipsa de informatii despre variatiile sezoniere ale numarului de CD4 sau despre schimbarile CD4 datorita afectiunilor supraadaugate cum este malaria.

Intr-un editorial acompaniator, medici din Kenia si Africa de Sud declara: „In 2008 Smith si Schooley au preferat sa gestioneze TARV fara incarcatura virala, lucru asemantor cu „alergatul pe cioburi”. Datele aparute sugereaza necesitatea unor programe folositoare”.

”A sosit momentul sa colaboram la introducerea progresiva a tehnologiei corespunzatoare de monitorizare a incarcaturii virale in aceste regiuni cu aceeasi semnificatie de urgenta si angajament precum lumea abordeaza accesul la TARV. A face mai putin, inseamna a abandona succesul timpuriu al TARV colapsului global”.

Articol tradus de Asociatia SENS POZITIV, cu acordul Organizatiei NAM, articolul original se gaseste aici.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu