duminică, 12 aprilie 2009

Cand se incepe tratamentul: nu mai jos de 350, au cazut de acord studiile mari

Doua studii cohorta foarte mari publicate luna aceasta au ajuns la un acord: tratamentul antiretroviral (ARV) nu ar mai trebui amanat daca numarul CD4 scade sub 350. Insa, cele doua studii, prezentate anterior la conferinte internationale, au aratat dovezi contradictorii, nereusind sa spuna daca inceperea tratamentului inainte ca numarul CD4 sa scada sub 500 are beneficii aditionale.

Ambele studii au fost prezentate la a Saisprezecea Conferinta despre Retrovirusuri si Infectii Oportuniste (CROI) din februarie anul acesta.

Consortiul Cand se Incepe (When to Start) a analizat 22444 pacienti care au inceput tratamentul antiretroviral dupa 1997 in Europa, America de Nord si Argentina, apoi a comparat riscul lor de SIDA sau deces cu un grup de control istoric care nu a primit terapie antiretrovirala pe parcursul perioadei dintre 1989 si 1997.

Ei au facut ajustari statistice cu scopul de a aproxima efectele unui trial clinic, desi ei spun ca metodologia lor nu poate elimina tendintele intr-un mod in care o randomizare dintr-un trial clinic ar putea sa o faca.

Ei au descoperit un risc semnificativ mai mare de SIDA sau deces la aceia care au inceput tratamentul cu un numar CD4 sub 350 celule/mm3, insa nu s-a gasit nicio reducere aditionala a riscului de deces la persoanele care au inceput tratamentul la un numar CD4 peste aceasta valoare.

NA-ACCORD (North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design) a analizat efectul tratamentului antiretroviral, timpuriu versus amanat, asupra supravietuirii la 17517 pacienti care au inceput tratamentul intre 1996 si 2005.

Ei au descoperit ca riscul de deces a fost cu 94% mai mare la cei care au amanat tratamentul pana in momentul in care numarul CD4 a scazut sub 500 celule/mm3 comparativ cu aceia care au inceput tratamentul cu un numar CD4 peste 500 (interval de incredere 1,37-2,94, p<0,001) si cu 69% mai mare la cei care au amanat tratamentul pana in momentul in care numarul CD4 a scazut sub 350 celule/mm3 (interval de incredere 1,26-2,26, p<0,001) comparativ cu aceia care au inceput in intervalul 350-500.

Editorialele care au acompaniat ambele publicatii au cazut de acord ca singura modalitate, prin care domeniul tratamentului HIV va ajunge la o concluzie definitiva referitor la cand se incepe tratamentul antiretroviral, va fi prin efectuarea unui trial randomizat mare care sa compare tratamentul imediat versus amanat.

In New England Journal of Medicine Dr Paul Sax si Dr Lindsey Bingham sustin ca pacientii care au inceput tratamentul devreme la sfarsitul deceniului 20 au fost “pacientii ideali: inalt aderenti, dedicati sa faca orice puteau pentru a preveni SIDA si dispusi sa continuie in ciuda efectelor secundare, uneori suparatoare, si a povarei respectarii schemei terapeutice a terapiei timpurii”. Acest lucru ar fi putut influenta rezultatele studiului NA-ACCORD, iar efectele sale ar putea fi infirmate doar prin efectuarea unui studiu randomizat mare.

Ei au mai relatat ca aproximativ 45% dintre pacientii din fiecare patura sociala ai bazei de date a NA-ACCORD fie nu au inceput tratamentul fie nu au observat o scadere a numarului lor CD4, asa ca nu au fost inclusi in analiza. “Ar fi adus tratamentul antiretroviral beneficii acestui grup? Nu avem de unde sa stim”, au relatat Dr Sax si Bingham. “In plus, nu stim ce efect ar avea tratamentul timpuriu asupra devoltarii rezistentei sau a optiunilor terapeutice ulterioare”.

Insa ei au mai scos in evidenta ca multi pacienti din studiu luau ceea ce acum ar fi privit drept tratament suboptimal – fie mai putin potent fie mai toxic decat schemele recomandate azi – asa ca “rezultatele…sunt si mai remarcabile”.

Intr-un comentariu din The Lancet, cercetatorii coordonatori din Africa de Sud, Robin Wood si Stephen Lawn, ai Desmond Tutu HIV Centre de la University of Cape Town au atentionat ca rezultatele studiilor din lumea dezvoltata nu pot fi extrapolate tarilor slab dezvoltate.

”Ratele de mortalitate si categoriile de morbiditate difera intre cohortele din tarile industrializate si cele din regiunile slab dezvoltate…Mortalitatea timpurie la pacientii care primesc TARV in Africa Sub-Sahariana este de asemenea substantial mai mare decat la cei tratati in tarile bogate”, au scos ei in evidenta.

Ei au mai relatat ca in regiunile slab dezvoltate sunt disponibile mai putine medicamente antiretrovirale, schimband astfel riscul de toxicitate si raportul cost-beneficiu al tratamentului timpuriu.

Ei au sustinut ca orice trial despre cand se incepe tratamentul ar trebui sa includa tarile in curs de dezvoltare cu scopul de a furniza informatii ghidurilor internationale.

Un studiu major este planuit de US National Institute of Allergy and Infectious Disease.

Studiul START (The Strategic Timing of Antiretroviral Therapy) va compara efectele inceperii tratamentului la un numar CD4 peste 500 celule/mm3 cu amanarea tratamentului pana in momentul in care numarul CD4 scade sub 350 celule/mm3.

Primul rezultat care va fi masurat in studiu este aparitia SIDA si decesul, aparut fie din cauza SIDA fie din cauze non-SIDA. Rezultatul secundar va urmari afectiunile nedefinitorii SIDA si mortalitatea din orice cauza.

Studiul START este pe cale sa inceapa recrutarea pacientilor naivi de tratament pe parcursul a catorva luni intr-o prima faza exploratorie, in care investigatorii vor incerca sa recruteze 900 pacienti intr-un an prin intermediul a 70 domenii de recrutare. Daca au succes, ei sunt in masura sa recomande finantatorilor ca studiul poate fi extins si sa recruteze un total de 4000 pacienti.

Intre timp, ghidurile europene si nord americane recomanda in prezent ca tratamentul trebuie inceput atunci cand numarul CD4 scade pana in jurul a 350 celule/mm3. Ghidurile Organizatiei Mondiale a Sanatatii pentru regiunile sarace recomanda ca acolo unde numarul CD4 este disponibil, tratamentul trebuie sa fie inceput inainte ca numarul CD4 sa scada sub 200 celule/mm3, cu considerarea data de a trata pacientii cu un numar CD4 sub 350 celule/mm3.

Articol tradus de catre Asociatia SENS POZITIV, cu acordul Organizatiei NAM, articolul original se gaseste aici.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu