luni, 2 martie 2009

Utilizarea TARV de catre mamele care au valoarea CD4 scazuta reduce de cinci ori transmiterea prin alaptare: Malaui

Utilizarea terapiei antiretrovirale (TARV) de catre mamele care alapteaza a redus foarte mult riscul de transmitere a HIV la copii lor, dupa ce perioada de 14 saptamani de profilaxie HIV la copii a fost incheiata, conform unui studiu efectuat in Malaui si prezentat la a Saisprezecea Conferinta pe Retrovirusuri si Infectii Oportuniste (CROI). Insa, utilizarea TARV nu a redus semnificativ riscul de transmitere la mamele cu valoarea CD4 peste 250 celule/mm3.

Cele mai bune mijloace pentru prevenirea transmiterii HIV de la mama la fat (MTCT – mother-to-child transmission) in timpul alaptarii reprezinta in momentul de fata subiectul multor investigatii si discutii. Laptele praf nu reprezinta o alternativa viabila in locul alaptarii in multe regiuni slab dezvoltate, deoarece lipsa de apa potabila reprezinta un risc mult mai mare pentru copii decat transmiterea HIV prin alaptare.

Studiul PEPI-Malawi a descoperit in trecut ca o perioada de 14 saptamani de profilaxie antiretrovirala zilnica la copii, inceputa la nastere, poate reduce ratele de infectare cu HIV ale copiilor prin alaptare cu 65%. Alte studii cum ar fi Studiul Kisumu Breastfeeding (KiBS) au descoperit ca utilizarea TARV de catre mamele care alapteaza reduce MTCT.

Acest nou studiu, prezentat la CROI de Taha Taha de la Universitatea Johns Hopkins in numele unei echipe de cercetare americano/malauiana, a investigat efectele utilizarii TARV de catre mamele care alapteaza asupra MTCT dupa ce profilaxia HIV la copii a fost oprita.

Cercetatorii au identificat 2318 copii care erau HIV-negativi la varsta de 14 saptamani, si le-au monitorizat statusul HIV pana au implinit varsta de 24 luni. Cercetatorii au definit trei categorii de mame care au utilizat TARV:

• Eligibila TARV si netratata (valoarea CD4 < 250 celule/mm3, dar fara TARV);
• Eligibila TARV si tratata (valoarea CD4 < 250 celule/mm3, cu TARV); si
• Neeligibila TARV (valoarea CD4 > 250 celule/mm3).

Chiar daca 624 femei au fost eligibile pentru TARV la un moment dat dupa nastere, doar 310 (13%) l-au primit. Toate schemele terapeutice au constat din scheme TARV standard de prima linie folosite in Malaui: nevirapine (Viramune), d4T (stavudine, Zerit) si 3TC (lamivudine, Epivir).

O suta treizeci din cei 2318 copii (5,6%) au dobandit HIV intre varstele de 14 saptamani si 24 luni. MTCT a aparut cu o rata de incidenta de 10,6 la 100 persoane-ani la femeile eligibile TARV, netratate (95% confidence interval [CI], 7,9 la 13,8), insa doar 1,8 la 100 persoane-ani la femeile eligibile TARV, tratate (95% CI, 0,6 la 4,2) – adjusted hazard ratio [AHR] de 0,18 (95% CI, 0,07 la 0,44). Cu alte cuvinte, utilizarea TARV a dus la o reducere cu 82% a transmiterii de la mama la fat in randul femeilor eligibile TARV.

Transmiterea de la mama la fat de asemenea a fost semnificativ mai putin probabila sa apara la femeile care erau neeligibile TARV – cu alte cuvinte, femeile cu valoarea CD4 de 250 sau mai mare – comparativ cu femeile eligibile TARV, netratate (rata de incidenta, 3,7/100 persoane-ani [95% CI, 2,9 la 4,6], pentru o AHR de 0,35 [95% CI, 0,25 la 0,50]). (Probabilitatea scazuta de transmitere de la mama la fat la femeile cu CD4 mare este comparabila cu cea din datele existente). Nu a existat vreo diferenta semnificativa a MTCT intre femeile neeligibile TARV si femeile eligibile TARV care erau pe tratament.

Beneficiile TARV asupra sanatatii femeilor, de asemenea o parte importanta a intregului ansamblu de probleme, nu au fost prezentate in aceasta sectiune, insa se afla momentan sub investigare. Cercetatorii au concluzionat ca, datorita reducerii cu 82% observata la MTCT, femeile care alapteaza si care sunt eligibile “ar trebui sa inceapa TARV devreme pentru sanatatea proprie si pentru reducerea transmiterii postnatale a HIV la copii lor”.

Profilaxia MTCT in timpul alaptarii: ce anume functioneaza cel mai bine?
Intr-o prezentare plenara tinuta la CROI, Jeff Stringer de la Centre for Infectious Disease Research din Zambia a discutat despre cunostintele actuale, cunostintele lipsa si recomandarile practice referitoare la alaptare si HIV. Unele dintre intrebarile si problemele importante au inclus urmatoarele :

Ar trebui folosit TARV ca profilaxie a MTCT la femeile cu valoarea CD4 mare?
In timp ce studiul Taha nu a gasit vreun efect semnificativ al TARV la asemenea femei, studiul KiBS a descoperit ca TARV materna a redus MTCT in timpul alaptarii, indiferent daca valoarea CD4 a mamelor le califica sau nu pentru inceperea tratamentului.

Oricum, femeile cu valoarea CD4 mai mica – sub 350 celule/mm3, in special sub 200 celule/mm3 – se afla la un risc mai crescut de a transmite HIV la copii lor, dar si ele se afla sub un risc de imbolnavire mai mare – decat femeile cu CD4 mare (asa cum a fost demonstrat de catre Zambia Exclusive Breastfeeding Study [ZEBS] si alte studii). Realitatea cruda a constrangerilor practice ar putea argumenta pentru utilizarea strategica a tratamentului acolo unde el va avea cel mai mare efect. Insa, acest lucru nu ar trebui sa fie folosit ca un argument pentru tratarea mai multor persoane decat o permit resursele.

Cum ar trebui folosite ambele metode de profilaxie, atat TARV matern cat si profilaxia copilului, in timpul alaptarii?
Atat Stringer cat si Taha au argumentat ca, pentru femeile cu CD4 mare, dovezile actuale indica doar profilaxia copilului ca fiind cea mai buna interventie in timpul alaptarii – cel putin pana vor fi aduse mai multe date din trialuri controlate. Asa cum a fost aratat mai sus, Taha nu a gasit vreun efect de prevenire semnificativ al TARV matern la aceste femei. De asemenea el a mai argumentat ca, din moment ce medicamentele antiretrovirale ajung in organismul copilului prin intermediul laptelui matern, exista un risc pentru cresterea nivelului medicamentelor din sangele copilului, daca profilaxia copilului si TARV matern sunt folosite in acelasi timp.

Cateva trialuri prospective mai mari examineaza la momentul de fata aceste intrebari. Studiul BAN (Breastfeeding, Antiretrovirals and Nutrition) este un trial care compara profilaxia copilului extinsa si TARV matern la o categorie de control in cadrul unei perioade scurte de profilaxie la copii. Studiul PROMISE, care are un protocol complex cu multiple randomizari, compara cateva scheme ARV prepartum, HAART postpartum si profilaxia copiilor, si continuarea versus incetarea tratamentului atat la mama cat si la copil dupa incetarea alaptarii. Rezultatele acestor studii ar trebui sa ofere dovezi necesare pentru recomandarile legate de alaptare in regiunile slab dezvoltate.

Articol tradus de catre Asociatia SENS POZITIV, cu acordul Organizatiei NAM, articolul original se gaseste aici.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu