vineri, 9 ianuarie 2009

Privind Inapoi, Mergand Inainte: Retrospectiva anului 2008



Un nou non-nucleosid, vindecarea aparenta a unui pacient HIV-pozitiv care a primit un transplant de maduva osoasa si posibilitatea inceperii tratamentului antiretroviral mai devreme pentru toata lumea, fac parte din cele mai importante descoperiri in cadrul cercetarilor de tratament pentru 2008.

Acum cand s-au implinit mai bine de 25 ani din 1983, cand s-a descoperit ca HIV este cauza SIDA, cercetatorii continua sa caute strategii de prevenire, tratamente mai bune si, cu putin noroc, un leac pentru infectia cu HIV. Chiar daca 2008 nu a fost un an al descoperirilor cutremuratoare, sunt semne care sa ateste ca 2009 va fi un an cu lucruri interesante.

Ceea ce urmeaza este o retrospectiva a celor mai importante descoperiri in materie de tratament si nu numai din 2008.

Cand se incepe

“De la raceli la cancer, in majoritatea cazurilor este mai bine de tratat o boala mai devreme decat mai tarziu; HIV nu face exceptie”, spune din Washington, Bob Roehr, jurnalist pe probleme medicale, referindu-se la trei studii recente care spun ca terapia antiretrovirala (ARV) ar trebui inceputa mai devreme decat mai tarziu. Un studiu Spaniol de 2000 pacienti, trialul de 1400 pacienti FIRST si studiul americano-canadian NA-ACCORD, toate raportate in 2008, sugereaza ca persoanele HIV-pozitive care incep tratamentul ARV avand CD4 peste 350 intampina un risc mai scazut de aparitie al problemelor de sanatate legate sau nelegate de SIDA si decese comparativ cu cei care incep avand CD4 sub 350 – limita actuala pentru inceperea terapiei.

Argumentele impotriva terapiei timpurii, multe contradictorii, de asemenea pierd teren. “Terapia ARV includea efecte secundare, printre care greata, lipodistrofia si distrugerea mitocondriilor”, a spus Roehr. “Noile tratamente sunt mult mai eficiente in suprimarea virusului si au mai putine efecte secundare, asa ca nu surprinde faptul ca tendinta este sa se inceapa tratamentul mai devreme”.

In timp ce multi experti sunt de acord ca este doar o notiune de timp pana cand recomandarile in materie de tratament pentru HIV vor fi modificate pentru promovarea inceperii tratamentului timpuriu, Roehr argumenteaza ca ingrijirea individuala – bazata pe factorii de risc specifici fiecarui individ, nevoi si restrictii – trebuie sa inlocuiasca abordarile la comun. “Tratarea HIV nu este o formula statica”, spune el. “Ramane o arta medicala; este o legatura intre medic si pacient unde o relatie buna este cruciala”.

Prezentare Intelence

Anul a inceput cu vesti excelente cand a fost aprobat produsul companiei Tibotec, Intelence (etravirine) administrat de doua ori pe zi. Nu numai ca este primul inhibitor non-nucleosidic al revers-transcriptazei (NNRTI) aparut in ultimii 10 ani, dar studiile au confirmat eficacitatea lui la pacientii HIV-pozitivi cu rezistente la prima generatie de NNRTI, cum ar fi Viramune (nevirapine) si Stocrin (efavirenz). Studiile au mai indicat ca Intelence poate fi suficient de potent, pentru a fi folosit intr-o singura doza zilnica, la persoanele care incep tratamentul pentru prima data.

“Intelence apare cu un bagaj de speranta”, spune Bob Huff, director de proiect al New York-based Treatment Action Group (TAG). “Intelence actioneaza prin ajutarea persoanelor cu istorie lunga si cu probleme de tratament sa obtina supresie virala probabil pentru prima data in viata lor”.

Aparitia Intelence de asemenea a deschis posibilitati promitatoare. O posibila optiune de explorat in cadrul studiilor viitoare, explica Huff, este folosirea schemelor terapeutice care nu includ analogi de nucleoside in cadrul terapiei de prima intentie, “probabil combinatia Intelence cu Reyataz neimbunatatit ar putea fi una durabila si eficienta, intr-o administrare de doua ori pe zi”.

“Pentru toate aceste promisiuni”, a adaugat Huff, “Intelence este inca nou si relativ fragil cand vine vorba de combaterea rezistentei. In 2009, rezultate ale multor studii, care examineaza potentialul medicamentului, vor incepe sa dezvaluie daca aceste promisiuni sunt mai mult decat sperante”.

Ingrijorarile legate de Kivexa

A fost un an frustrant pentru Kivexa, tableta companiei GlaxoSmithKline (GSK), care contine abacavir si lamivudina. Studiul D:A:D si trialul SMART au legat abacavir de un risc ridicat de aparitie a atacurilor cardiace, in timp ce studiul ACTG 5202 a raportat o rata ridicata de esec terapeutic in randul pacientilor tratati cu Kivexa si care incep tratamentul avand incarcatura virala peste 100000 copii. Aceste descoperiri nu numai ca au condus la retrogradarea Kivexa, in cadrul normelor de tratament, din randul medicamentelor preferate pentru cei care incep tratamentul pentru prima data, ci a facut ca si cei care il luau si nu prezentau nici un semn de ingrijorare sa se gandeasca daca schimbarea sa este necesara.

In timp ce GSK si echipe de cercetatori independenti spun ca aceste date nu sunt relevante, expertii sunt ingrijorati de aceste descoperiri, deoarece Kivexa este o optiune terapeutica importanta pentru multe persoane care traiesc cu HIV. “Nevoia folosirii Kivexa ar putea sa depasasca posibilele riscuri, la fel cum se poate intampla cu orice combinatie de medicamente, istoric medical si status clinic”, spune Ken Fornataro, director executiv al AIDS Treatment Data Network din New York. “In mod cert o incarcatura virala mare va pune presiune pe medici pentru a evita folosirea ei in acele cazuri, insa totul tine de ce optiuni terapeutice sunt disponibile si de celelalte medicamente cu care este combinata. Pot exista ingrijorari asupra posibilelor interactiuni cu alte medicamente recomandate. Acesta este unul din acele cazuri care readuc in discutie necesitatea ca pacientii sa discute cu medicii lor despre optiunile terapeutice existente in trecut, prezent si viitor”.

Probleme de actualitate

Cercurile de activisti au fost deranjate de speculatiile ingrijoratoare referitoare la cercetarile din domeniul terapiei HIV, terapie care inca duce lipsa de medicamente, dupa ce s-a raspandit vorba ca gigantul farmaceutic Roche a incheiat cercetarile sale in domeniul HIV. “Cautarea unor medicamente pentru HIV mai bune pare sa se fi oprit dupa o avalansa de aprobari de medicamente din ultimul an si jumatate”, au explicat activistii. “Unele companii declara ca ele au incercat, insa nu au reusit sa isi depaseasca cele mai mari vanzari. Altele au primit aprobare pentru descoperirea de noi medicamente, doar pentru a se pierde pe piata”.

Unii sustin ca decizia Roche nu este neaparat un semn de ingrijorare. “Mai mult nu inseamna neaparat mai bun; mai bun e mai bun”, afirma Roehr, jurnalist biomedical. “Stiintific, a devenit foarte dificil de descoperit medicamente pentru HIV mai bune, deoarece acestea disponibile in momentul de fata folosesc multe mecanisme de actiune diferite si au o tolerabilitate si durabilitate buna. Economia actuala grea intareste spusele acestui mesaj stiintific”.

Huff, insa, spune ca inca mai exista metode de imbunatatire a ARV-urilor. “Prea multi medici infectionisti par multumiti cu aspectul ‘ia-o si uita de ea’ pe care il da o pastila luata o data pe zi”, a specificat el. “O asemenea automultumire deruteaza si poate conduce gresit industria farmaceutica sa considere ca nu este nici o graba in gasirea unor medicamente pentru HIV mai bune. Chiar daca suntem intr-o perioada cu aprobari de noi medicamente, nevoia pentru tratament SIDA nu este terminata”.

Nedetectabil=Neinfectios?

In ianuarie, Comisia Federala Elvetiana pentru HIV a facut o declaratie surprinzatoare: Persoanele care traiesc cu HIV, care au o incarcatura virala nedetectabila si care nu au nici o infectie cu transmitere sexuala (ITS), nu sunt “sexual infectioase”. Aceasta afirmatie, insa, din momentul dezvaluirii ei a fost subiectul multor dezbateri.

Cativa experti au negat aceste date care sustin ca exista un risc scazut de transmitere a HIV in randul celor cu incarcatura virala mica si, ca o consecinta a acestui lucru, ca terapia ARV este factorul cheie in eforturile prevenirii HIV. Ceea ce a deranjat pe unii, insa, este sensul discordant al afirmatiilor, mai ales ca ele s-au bazat pe cateva studii care au inrolat doar cupluri heterosexuale sero-discordante HIV implicate doar in relatii monogame.

“Stim ca sexul oral, in majoritatea cazurilor, are un risc foarte scazut de transmitere a HIV, insa va fi foarte dificil, daca nu imposibil, de dovedit ca nu exista nici un risc”, a declarat unul dintre experti. “In acelasi timp, exista provocari majore in a dovedi veridicitatea eliminarii riscului de transmitere in randul celor care sunt nedetectabili si care nu au ITS. Afirmatia Elvetienilor este o provocare pentru expertii in prevenire care trebuie sa ofere informatii care sunt in discordanta cu cunostintele lor actuale, insa aceste afirmatii ofera unelte practice pentru luarea deciziilor in legatura cu stilul de viata al persoanelor care traiesc cu HIV”.

Probleme date de infectia cu stafilococ

Chiar daca nu este considerata o boala definitorie-SIDA, infectia cu stafilococul rezistent la medicamente a devenit o ingrijorare serioasa in randul persoanelor HIV-pozitive si a medicilor care ii trateaza. Cateva studii din 2008 au confirmat ca Stafilococul aureus rezistent la meticilina (MRSA) este nu doar mult mai predispus sa apara la persoanele care traiesc cu HIV in comparatie cu omologii lor negativi, ci si mult mai probabil predispus reaparitiei dupa tratarea lui.

“Am inceput sa intalnim MRSA mult mai frecvent in ultimii ani, si din nefericire, el este in crestere si nu pare sa dispara in viitorul apropiat”, a explicat Jeff Berry, editor al revistei Positively Aware. “Studiile arata ca multe dintre aceste infectii sunt transmise sexual si ca cei cu valoarea CD4 mai mica sunt mult mai predispusi riscului. Fiind pe tratament pentru HIV se reduce riscul, insa tot este o amenintare reala, iar unele dintre tratamentele pentru MRSA interactioneaza cu unele medicamente pentru HIV”.

Berry a atentionat ca MRSA se poate modifica si raspandi usor, “asa ca daca, considerati ca il puteti avea, tratati-va imediat”. El a mai indicat cateva strategii de prevenire: “Folosirea unor metode de reducere a riscului prin limitarea numarului partenerilor sexuali, neimpartasirea acelor de seringa, folosirea prosoapelor curate acasa si la sala de gimnastica, folosirea unei igiene corespunzatoare si folosirea prezervativului – chiar daca acest lucru nu reprezinta o garantie, din moment ce este transmis prin contactul dintre pielea a doua persoane”.

Speranta oferita de transplant

Nu toate descoperirile remarcabile legate de tratamentul HIV apar pe prima pagina a ziarelor. Un astfel de exemplu il reprezinta eradicarea aparenta a HIV de la un pacient HIV-pozitiv din Berlin care a fost supus unui transplant de maduva osoasa pentru a i se trata leucemia, caz raportat pentru prima data la a 15-a Conferinta anuala pe Retrovirusuri si Infectii Oportuniste (CROI) din Boston la inceputul anului trecut. Insa doar recent a tinut capul de afis, readucand in discutie cea mai importanta intrebare: Poate fi eradicat HIV?

Echipa care a facut transplantul acelei persoane a folosit celule stem de la un donor cu o mutatie genetica rara care a impiedicat celulele sale CD4 sa produca receptori CCR5, lucru ce l-a facut sa fie imun la HIV. Chiar daca pacientul pare sa fi invins HIV definitiv – inca mai sunt necesare analize viitoare de sange si tesut – este putin probabil ca transplantul de celule stem sa devina un tratament de rutina. Pentru inceput, pacientii trebuie sa treaca printr-un proces care include radioterapie a intregului corp sau chimioterapie pentru a se face loc celulelor noi transplantate, ambele actiuni sunt insotite de un risc crescut de aparitie a efectelor secundare si deces.

Va deschide acest caz intrigant calea pentru abordari curative mai blande, cum ar fi terapiile de “oprire” a genelor responsabile de producerea CCR5 la nivelul celulelor CD4? “Poate fi evident ca reducerea rezervoarelor HIV si sporirea rezistentei celulelor CD4 poate conduce la o vindecare functionala”, afirma Richard Jefferys, coordonator al Proiectului Treatment Action Group’s Michael Palm Basic Science, Vaccines and Prevention. “Insa oamenii de stiinta trebuie sa descopere modalitatea de obtinere a acestor rezultate folosind abordari diferite, mai sigure. Acest caz ofera incurajari pentru cercetatorii care deja urmareau obtinerea acestor obiective, insa asta nu inseamna ca ii ajuta sa le gaseasca mai repede”.

Trezirea unui Sistem Imunitar Obosit

Pare ca nici o zi nu se termina fara aparitia unui raport interesant al laboratoarelor de cercetare care pretind ca au descoperit o noua cale de abordare a HIV si noi metode de a-l elimina. Una dintre cele mai notabile a anului 2008 a inclus descoperirea unei proteine numita PD-1 – si faptul ca blocarea ei a avut ceva efecte miraculoase la maimutele infectate cu SIV, versiunea HIV a maimutelor.

In urma cu doi ani, cercetatorii au raportat o cantitate mare de proteine PD-1 pe celulele CD8 la persoanele cu HIV, lucru ce a facut ca, componentele esentiale de lupta contra virusurilor ale sistemului imunitar sa devina epuizate si neatente. Ultimele cercetari, care au testat un anticorp anti-PD-1 la noua maimute, au descoperit atat reduceri semnificative ale incarcaturilor virale cat si sanse aparente de supravietuire mai mari.

“Rezultatele experimentului pe maimute nu au fost chiar asa de puternice pe cat le-au facut unele publicatii sa para, insa a fost un studiu important”, a declarat Jefferys. “Revigorarea raspunsurilor celulelor T specifice virusurilor epuizate a parut mereu o idee buna in teorie, insa acest experiment poate fi un indiciu ca acest lucru chiar poate fi posibil”.

Arderea grasimii pe primul plan

In 2007 cand a fost evident ca Serostim (hormon uman de crestere recombinant), produs al companiei EMD Serono, era putin probabil sa primeasca aprobare pentru tratarea acumularii de grasime datorata-HIV, toti ochii s-au axat pe dezvoltarea tesamorelin. Acest produs injectabil, al companiei Theratechnologies, ajuta la dezvoltarea unui hormon natural de ardere a grasimii acumulate, insa fara aparitia efectelor secundare date de Serostim in studii.

In acest an s-au incheiat cu succes nu unul. ci doua studii de Faza III a tesamorelin. Si pentru ca tesamorelin sa fie disponibil si rezidentilor americani, Theratechnologies a incheiat un accord cu EMD Serono pentru a comercializa produsul in SUA.

Atunci cand a fost intrebat despre modul in care stau lucrurile referitor la disponibilitatea tesamorelin, Nelson Vergel, director al Programului Wellness Restoration, si-a aratat frustrarea. “Inca nu este aprobat de catre Comisie, necesita date aditionale”, a declarat el, chiar daca se asteapta ca aprobarea sa vina la un moment dat in 2009. “Theratechnologies inca nu a inclus produsul intr-un program de pre-aprobare, in ciuda demersurilor frecvente facute de activisti”.

“Acumularea de grasime viscerala nu afecteaza numai aspectul persoanelor cu HIV, ea creste si riscul cardiovascular si discomfortul abdominal”, a adaugat Nelson. “Chiar sper ca Theratechnologies si EMD Serono sa colaboreze pentru a oferi acest medicament persoanelor care au nevoie de el atat inainte cat si dupa ce primeste aprobare”.

Sursa acestui material AIDSmeds.com, articolul original se gaseste aici.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu