luni, 29 decembrie 2008

Nivelul celulelor CD4 poate sa nu fie un indicator precis al esecului terapeutic in cadrul ingrijirilor medicale pentru HIV necorespunzatoare

Medicii care trateaza persoane cu HIV in tarile slab dezvoltate trebuie sa fie precauti cand fac schimbari ale tratamentului bazate doar pe nivelul celulelor CD4, a spus un grup de cercetatori care il include si pe presedintele Societatii Internationale a SIDA, Julio Montaner. Aparut in editia din 15 decembrie a Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, raportul spune ca aceasta practica, recomandata in multe regiuni ale lumii unde testarea incarcaturii virale nu este disponibila, poate sa nu identifice precis esecul terapeutic, indrumand medicii sa intarzie schimbarea unei scheme esuate sau ii poate face sa schimbe o schema care inca mai este eficienta.

Terapia antiretrovirala inabuseste replicarea virala la persoanele care traiesc cu HIV, incetinind progresia bolii si mentinand o stare de sanatate buna. In tarile dezvoltate, eficacitatea terapiei antiretrovirale este monitorizata cu ajutorul testarii incarcaturii virale, care masoara nivelul de HIV in sange. Normele OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) sugereaza ca atunci cand testarea incarcaturii virale nu este disponibila, nivelul celulelor CD4 trebuie folosit pentru a evalua daca terapia antiretrovirala este sau nu eficienta in suprimarea replicarii virale. Acest lucru este des intalnit in multe din tarile slab dezvoltate unde HIV este prezent.

Schemele de antiretrovirale sunt schimbate daca monitorizarea arata ca virusul nu este suprimat. Cu ajutorul testarii incarcaturii virale, o incarcatura virala detectabila este considerata un semn al esuarii terapiei. In absenta testarii incarcaturii virale, normele OMS recomanda ca o persoana sa schimbe schema sa terapeutica fie daca nivelul celulelor CD4 scade pana la valoarea avuta inainte de inceperea tratamentului, fie daca nivelul celulelor CD4 scade la o valoare mai mica decat 50% din valoarea sa maxima.

Exista putine dovezi clinice, in tarile slab dezvoltate, care sa arate ca nivelul celulelor CD4 este un indicator precis al suprimarii virale date de tratament. Pentru a rezolva aceasta problema, o echipa formata din cercetatori americani si canadieni a facut o analiza a relatiei dintre indicatorii imunologici si virologici in randul unui grup de persoane, din Uganda, care au inceput tratamentul.

Proiectul “The Home-Based AIDS Care”, tinut in estul Ugandei, studiaza impactul diferitelor strategii de monitorizare asupra progresiei bolii. In aceasta analiza, participantilor, care aveau un nivel al celulelor CD4 sub 250 celule/mm3 sau cu semne de boala avansata, le-a fost oferita o schema fixa cu 3TC (lamivudina), d4T (stavudine) si nevirapine. Au fost colectate probe de sange la fiecare trei luni si au fost facute teste pentru determinarea incarcaturii virale si a nivelului celulelor CD4.

Folosind datele obtinute pe parcursul a 24 luni, cercetatorii au grupat datele in functie daca incarcatura virala era sau nu detectabila (folosind urmatoarele puncte de reper: 50, 500, 1000 si 5000 copii/ml) si apoi au comparat trei factori dintre cele doua grupuri: nivelul absolut al celulelor CD4; media cresterii nivelului celulelor CD4 fata de valoarea initiala; si procentajul care indica nici o schimbare sau vreo descrestere a nivelului celulelor CD4.

Proportia de participanti care au intampinat esecul de fiecare data, cu fiecare determinare, a variat intre 1,5% si 16,4%. Pentru fiecare moment de reper, nivelul absolut al celulelor CD4 si modificarea nivelului celulelor CD4 au fost mai scazute la pacientii cu o incarcatura virala detectabila, iar diferentele au fost mai mari atunci cand s-a folosit o definire mai stricta a nedetectabilitatii. Insa, nu toate diferentele au fost statistic semnificative, indicand ca in unele momente nivelurile celulelor CD4 nu disting intre un tratament de succes si altul care nu are succes.

Pentru a cuantifica mai bine abilitatea testului celulelor CD4 in a detecta esecul terapeutic cu acuratete, anchetatorii au calculat sensibilitatea si valoarea de predictie pozitiva ale catorva posibile masuratori ale nivelului celulelor CD4. Sensibilitatea este procentul de persoane cu o situatie care sunt identificati de catre test, in timp ce valoarea de predictie pozitiva reprezinta procentul de persoane cu un test pozitiv care chiar au acea situatie.

Pentru o definitie a esecului terapeutic similara celei din normele OMS, care este: “nici o crestere a nivelului celulelor CD4 sau chiar o scadere de cel putin 50% a nivelului celulelor CD4 la douasprezece luni”, sensibilitatea calculata a fost de 0,08, insemnand ca doar opt persoane din 100 care au esec terapeutic vor fi cu adevarat identificate. Anchetatorii au indicat ca neidentificarea tuturor persoanelor cu esec terapeutic poate duce la cresterea riscului de progresie a bolii si al rezistentei la medicamente in randul unei populatii.

Valoarea de predictie pozitiva pentru aceasta definitie a fost de 0,11, insemnand ca din 100 de persoane identificate cu esec terapeutic conform nivelului celulelor CD4, doar 11 chiar au esec, iar 89 vor avea virusul suprimat. “Daca ar fi fost aplicate normele OMS actuale la acesti pacienti”, au scris anchetatorii, “ei ar fi fost identificati gresit cu esec al TARV si ar fi schimbat prematur prima lor schema de antiretrovirale care controla eficient replicarea virala”.

Anchetatorii au recunoscut ca valoarea analizei lor este limitata de catre numarul mic de participanti cu esec terapeutic din studiul lor (intre 2% si 16%) si poate au subestimat puterea predictiva a nivelului celulelor CD4. In apararea lor, ei au aratat alte date care indica acelasi lucru, si au spus ca, chiar si intr-un scenariu in care 30% din persoane intampina esec terapeutic, valoarea de predictie pozitiva va fi doar de 0,64.

Chiar daca nivelul celulelor CD4 poate sa nu fie un indicator exact al esecului terapeutic, anchetatorii au remarcat ca atat testul CD4 cat si incarcatura virala sunt asociate independent cu progresia bolii. Nivelul celulelor CD4, au propus ei, are alte beneficii in monitorizarea sanatatii pacientului, incluzand necesitatea pentru profilaxia impotriva infectiilor oportunistice. De asemenea, “testul CD4 poate fi folosit ca un test de screening pentru a identifica acele persoane care necesita testarea incarcaturii virale, putand reduce nevoia de testare a incarcaturii virale in situatii unde este disponibila”, au propus ei.

Intr-o concluzie scurta si la obiect cercetatorii au spus: “parametrii imunologici nu par sa identifice precis indivizii care primesc antiretrovirale cu incarcatura virala nedetectabila sau esec virusologic. Normele pentru monitorizarea persoanelor care iau terapie antiretrovirala in tarile slab dezvoltate ar trebui adaptate si ar trebui introduse aceste limitari”. Ei au atentionat: ”In cadrul re-evaluarilor periodice, medicii trebuie sa fie precauti asupra schimbarilor terapiei bazate doar pe criteriul nivelului celulelor CD4”.

Acest articol a fost tradus cu acordul organizatiei NAM, articolul original se gaseste aici.

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu