marți, 25 noiembrie 2008

Truvada (tenofovir/FTC) mai eficient decat Kivexa (abacavir/3TC) in prima linie de scheme bazate pe inhibitori de proteaza imbunatatiti: meta-analiza

O sitematica trecere in revista a trialurilor clinice controlate a sugerat ca asocierea tenofovir/FTC (Truvada) are o eficacitate mai mare decat asocierea abacavir/3TC (Kivexa). Rezultatele culese de la 4896 pacienti din 21 de ramuri terapeutice ale 12 trialuri clinice, au fost prezentate de Dr Andrew Hill de la Universitatea Liverpool la a 48-a editie a Conferintei Interdisciplinare pe Agenti Antimicrobieni si Chemoterapie din Washington DC.

O combinatie de doi inhibitori nucleosidici ai revers-transcriptazei (NRTIs) formeaza “coloana vertebrala” a majoritatii schemelor antiretrovirale actuale. Doua dintre cele mai raspandit folosite medicamente formate dintr-o combinatie de doua nucleoside sunt tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC, Truvada) si abacavir/lamivudina (ABC/3TC, Kivexa).

Aceste doua medicamente au fost evaluate, in combinatie cu inhibitori de proteaza (PIs) imbunatatiti, in numeroase trialuri clinice. Rezultatele au tins sa favorizeze Truvada, dar nu au fost consecvente in totalitate: in timp ce Truvada suprima incarcatura virala mai eficient decat Kivexa in studiul ACTG 5202, trialul HEAT nu a gasit nici o diferenta semnificativa, iar superioritatea Truvada in trialul BICOMBO a fost data de intreruperile datorate hipersensibilitatii abacavir, lucru ce poate fi evitat acum prin testare.

Cand rezultatele ACTG 5202 si HEAT au fost prezentate fata in fata la recenta Conferinta Mondiala pe SIDA din Mexico City, au aparut speculatii despre ce ar putea sa arate o meta-analiza completa.

Acum, in aceasta trecere in revista, cercetatorii au facut o astfel de analiza, in care s-au cautat trialuri clinice in cadrul carora s-a folosit un inhibitor de proteaza imbunatatit impreuna cu Truvada sau Kivexa. Ei au identificat 21 de ramuri terapeutice din 12 trialuri clinice, inclusiv HEAT, KLEAN, ARTEMIS, CASTLE si inca alte opt. ACTG 5202 nu a fost inclus in aceasta meta-analiza, deoarece datele folosite erau doar de la participanti cu incarcatura virala initiala de peste 100.000 copii/ml.

Cele 12 trialuri clinice au cuprins 4896 pacienti naivi de tratament ARV, dintre care 3340 au primit Truvada si 1556 au primit Kivexa. Inhibitorul de proteaza cel mai des folosit in studii a fost lopinavir/ritonavir (Kaletra); darunavir, atazanavir, fosamprenavir si (intr-un singur studiu) saquinavir imbunatatiti cu ritonavir au fost de asemenea folositi.

Date de la aceste studii au fost apoi adunate si analizate pentru un rezultat primar: procentul de persoane, care foloseau unul dintre cele doua medicamente, care a ajuns la supresie virala (HIV-RNA <50 copii/ml) in saptamana 48. Pentru analiza s-a folosit o metodologie standardizata ITT (intent-to-treat) TLOVR (time to loss of virologic response). (Intr-o astfel de analiza, toti participantii care nu au indeplinit rezultatul primar din orice motiv, incluzand discontinuitatea datorata efectelor secundare sau renuntarea pur si simplu la studiu, au fost considerati esec).

Nu a fost nici o diferenta semnificativa intre datele adunate din grupurile Truvada si Kivexa asupra mediei nivelurilor celulelor CD4 initiale (204 si respectiv 195 celule/mm3) si mediei nivelurilor HIV-RNA initiale.

Cand datele au fost grupate pe inhibitorul de proteaza folosit, au fost observate rate de supresie a HIV (<50 copii/ml la saptamana 48) comparabile sau mai des intalnite cu Truvada decat cu Kivexa.

• Pentru lopinavir/ritonavir (Kaletra), Truvada a fost in mod evident superior, cu supresie de 74%, comparativ cu 66% pentru Kivexa.
• Pentru atazanavir/ritonavir, cele doua au fost comparabile, cu 79% supresie in cadrul Truvada si 77% cu Kivexa.
• Saquinavir/ritonavir si darunavir/ritonavir nu au avut ramura cu Kivexa. Truvada a actionat bine cu darunavir/ritonavir (supresie 84%), insa mai slab cu saquinavir/ritonavir (65% supresie).
• Nu a fost nici o ramura cu inhibitori de proteaza in care Kivexa sa fi fost mai performanta decat Truvada in cadrul ratelor de supresie virala.

In cadrul tuturor trialurilor, ratele de supresie au fost semnificativ mai mari pentru persoanele cu incarcatura virala initiala sub 100.000 copii/ml comparativ cu cele cu incarcatura peste aceasta valoare (75,1% vs 68,7%). In cadrul ramurilor cu cei trei inhibitori de proteaza care au folosit ambele medicamente NRTI (lopinavir/r, atazanavir/r si fosamprenavir/r), Trudava a depasit semnificativ Kivexa la persoanele cu incarcatura virala initiala sub 100.000 copii/ml (79,1% vs 69,5%) si a tins sa fie superioara, dar nu semnificativ, in grupul celor cu incarcatura peste 100.000 copii/ml (70,6% vs 65,9%).

Doua probleme cheie trebuie luate in considerare in interpretarea acestei analize. In primul rand, asa cum cercetatorii au notat, aceasta meta-analiza “nu are puterea trialurilor randomizate comparativ”. Nu mai putin important, analiza a aratat rezultate virologice mai bune, sau comparabil mai slabe, cu Tuvada versus Kivexa in cadrul folosirii de inhibitori de proteaza diferiti si la valori diferite ale incarcaturii virale.

Un alt punct de vedere este acela ca aici “esecurile” nu au fost pure esecuri virologice, a fost facuta doar includerea tuturor persoanelor care nu au avut supresie virala documentata la saptamana 48 din oricare motive. Acest lucru poate insemna ca unele din avantajele aparente ale Truvada sunt datorate tolerabilitatii mai mult decat eficacitatii, datorita ramanerii pe tratament a mai multor persoane. Aceasta poate inca reflecta un avantaj in lumea reala, insa distinctia trebuie explorata mai amanuntit, mai ales ca testarea hipersensibilitatii abacavir se poate face acum la multe persoane care au intrerupt abacavir in trecut.

In timp ce notau aceste controverse, cercetatorii au concluzionat ca aceasta trecere in revista sistematica a trialurilor clinice asupra tratamentului care contine doua NRTI plus un PI imbunatatit “sugereaza o eficacitate relativ mai mare a TDF/FTC comparativ cu ABC/3TC in cadrul folosirii in prima linie de tratament”.

acest articol a fost tradus cu acordul organizatiei NAM, articolul original il gasiti aici

Un comentariu: