joi, 6 noiembrie 2008

Efavirenz superior lui nevirapine pentru prima linie de tratament: grup de studiu african

Efavirenz (Stocrin, Sustiva) s-a dovedit mai durabil decat nevirapine (Viramune) intr-un studiu facut pe un grup de persoane din Africa. Folosirea Efavirenz a avut rezultate mai bune in cadrul aderentei si a intampinat mai putine intreruperi de tratament fata de folosirea nevirapine; insa, rezultatele viremiei nu au depins numai de aceste doua medicamente. Rezultatele studiului (prezentate la ultima Conferinta pe Retrovirusuri si Infectii Oportuniste-CROI) au fost publicate pe 18 octombrie in AIDS.

In Africa si alte locuri cu resurse limitate, combinatiile de medicamente bazate pe un inhibitor de revers-transcriptaza non-nucleosidic (NNRTI) sunt cel mai frecvent utilizate ca tratament ARV de prima linie, iar nevirapine (Viramune) este foarte mult folosit fata de efavirenz (Sustiva, Stocrin). In timp ce comparatiile fata in fata ale celor doua medicamente (ca in studiul 2NN) au avut tendinta sa favorizeze efavirenz, rezultatele nu au fost demonstrate ca fiind complet decisive.

In acest grup de studiu, cercetatorii au analizat istoricul al 2817 adulti HIV pozitivi din noua tari din sudul Africii, care au primit tratament printr-un program pe HIV/SIDA din sectorul privat, Aid for AIDS (Ajutor pentru SIDA). Persoanele inrolate in program erau eligibile pentru terapia ARV datorita fie scaderii nivelului celulelor CD4 in mod repetat sub 350 celule/mm3 fie prezentei unei boli definitorie a SIDA. Participantii au fost inclusi in studiu daca aveau varsta peste 18 ani, erau pacienti naivi, nu au avut niciodata incarcatura virala sub 400 copii/ml si au inceput terapia fie cu o schema bazata pe efavirenz fie cu o schema bazata pe nevirapine, terapia fiind inceputa intre ianuarie 1998 si septembrie 2004. Alegerea tratamentului a fost decisa de catre medicul specialist.

Din cei 2817 pacienti inclusi in studiu, 1822 (64,7%) au inceput cu efavirenz si 995 (35,3%) cu nevirapine. La baza, cei pe nevirapine erau mai tineri (media 36 versus 37,5), mai multe femei (67,5% versus 60,3%), aveau o medie a valorii CD4 mai mare (171 celule/mm3 versus 136 celule/mm3), medie a incarcaturii virale mai mica, au inceput tratamentul mai devreme conform calendarului, si au primit in special AZT/3TC (Combivir) (87% versus 72,5%).

Media perioadei de urmarire a pacientilor a fost de doi ani. Primul rezultat a fost dat de timpul cand s-a inregistrat esec virologic (doua incarcaturi virale peste 4oo copii/ml). Rezultatele ulterioare au tinut de toate cauzele de mortalitate, timpul cand s-a inregistrat incarcatura virala sub 400 copii/ml, intreruperea nevirapine sau efavirenz fara esec virologic, si aderenta (masurata pe parcursul lunilor de tratament cerute).

Pe aceasta masuratoare intinsa a aderentei, o aderenta de 100% a fost mai rar intalnita cu nevirapine decat efavirenz (30,2% vs 38,1%, p<0,002), ca si proportia de aderenta de peste 90% (44,8% vs 49,4%, p<0,02).

Intr-o analiza invariabila, cei care au inceput cu nevirapine a fost mai dispusi sa aiba esec virologic (20,4% vs 13,8%) sau sa intrerupa NNRTI fara esec virologic (15,4% vs 8,9%). Dupa controlul altor factori ai analizei multivariate, nevirapine inca era asociat cu un risc mai mare de esec virologic, ca si cu un risc de deces mai mare per total. Diferenta dintre ratele de esec a persistat la diverse niveluri ale aderentei.

Un timp mai rapid de esec a fost observat in functie de nivelul initial al celulelor CD4 mai scazut, folosirea initiala a d4T/ddI (Zerit/Videx) versus AZT/3TC (Combivir)) sau AZT/ddI (Retrovir/Videx), timpul calendaristic al initierii terapiei ARV si nivelul de aderenta cerut.

O analiza ulterioara a observat rezultatele a 177 pacienti care au facut schimb intre cele 2 NNRTI (123 inainte de supresie si 54 dupa). Schimbarea de pe nevirapine la efavirenz nu a avut nici un rezultat semnificativ asupra esecului sau timpului in care s-a produs esecul. Insa, schimbarea de pe efavirenz pe nevirapine a dus la scaderea semnificativa a timpului in care s-a produs supresia la cei care au schimbat inainte de suprimare, si la micsorarea timpului pana la esec la cei care erau suprimati. Datorita probei de marime limitata, cercetatorii au indemnat la precautie in interpretarea acestor rezultate.

Posibilele confuzii si explicatii au fost deja raportate de catre Jean Nachega cercetatorul principal in cadrul prezentarii de la conferinta. Alegerea tipului de NNRTI a fost la discretia individuala a fiecarui medic, posibil sa fi fost erori de selectare: alegerea nevirapine, de exemplu, a fost mai raspandita la inceputurile studiului. Folosirea nevirapine intr-o singura doza zilnica pentru prevenirea transmiterii verticale (de la mama la fat) nu a fost considerata un factor semnificativ, fiind considerat tratament de scurta durata standard de terapie pentru prevenirea transmiterii verticale la populatia studiata.

Cercetatorii au concluzionat aceste descoperiri ca fiind “compatibile cu alte studii asemanatoare din luma intreaga”, au demonstrat ca “in terapia ARV inalt activa (HAART), efavirenz a fost asociat cu rezultate clinice si virologice mai bune fata de nevirapine”. De asemenea, datorita potentialelor limitari si naturii observationale a studiului, au citat “necesitatea critica pentru un studiu clinic mai mare, intamplator, pentru a compara definitiv rezultatele dintre efavirenz si nevirapine” si pentru “accelerarea eforturilor de a dezvolta scheme mai ieftine care sa includa efavirenz, inclusiv combinatii generice cu doze fixe”.

acest articol a fost tradus cu acordul organizatiei NAM, articolul original il gasiti aici

Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu